Effectiviteit van zorg

Wij willen zorg die werkt, waarvan we beter worden. En we willen zorg ook betaalbaar houden. Dat betekent dat er kritisch gekeken moet worden naar welke zorg geleverd en vergoed mag worden door de zorgverzekeraar.

Het Zorg Instituut Nederland (ZIN), dat mag bepalen welke zorg vergoed mag worden, heeft als regel dat zorg moet voldoen aan de ‘stand der wetenschapen praktijk’. Dit schijnbaar goede uitgangspunt kent een aantal risicovolle valkuilen.

‘Stand der wetenschap’

In de eerste plaats het voldoen aan ‘stand der wetenschap’. Er is maar weinig wetenschappelijk onderzoek dat echt goed inzicht geeft in de effectiviteit van behandelingen. Dit heeft te maken met de doelstelling en systematiek van wetenschap. Wetenschap bekommert zich niet om de problemen van mensen. Wetenschap heeft als doel: ‘zeker weten’. Vanuit dat doel worden er zéér hoge eisen gesteld aan de wijze waarop onderzoek wordt uitgevoerd. De ultieme onderzoeksvorm (hoewel hier ook al vraagtekens bij worden gezet) om effecten aan te tonen is een Randomized Controlled Trial (RCT). Binnen wetenschappelijke kringen wordt deze vorm van onderzoek gezien als de beste (lees: enig acceptabele) vorm van onderzoek. De waarde van andere onderzoeken die niet aan de criteria van een RCT voldoen worden als minder waardevol beschouwd. De ‘eis’ RCT’s te gebruiken als bewijs voor effectieve zorg heeft een aantal gevolgen:

1.     Het uitvoeren van goed wetenschappelijk onderzoek is duur. En dus zonder subsidiering voor veel instellingen niet betaalbaar. Er zijn subsidies, maar die zijn slechts bereikbaar voor grote (wetenschappelijke) onderzoeks-instellingen. Veel behandelvormen worden daardoor niet of nauwelijks onderzocht.

2.    Onderzoek werkt goed op zo homogeen mogelijke populaties (te onderzoeken groepen). Mensen zijn echter heel divers. Dit maakt het samenstellen van homogene onderzoeksgroepen erg lastig. Het gevolg is zeer langdurige (lees: dure) studies, of onderzoek op kleine, beperkte groepen meteen geringe bewijskracht.

3.    Om het effect van een behandeling goed te kunnen bepalen moet die behandeling zo eenduidig mogelijk zijn. Kleine variaties in de behandeling maken het onderzoek minder sterk. Die variaties zijn vaak juist wel nodig om nét dat verschil bij een patiënt te kunnen maken. Dergelijke effecten verdwijnen vaak in het onderzoek, waardoor resultaten minder uitgesproken zijn dan in de praktijk wordt ervaren. Dit nog los van de variatie in uitvoering van behandelvormen die dezelfde benaming krijgen zoals bijvoorbeeld ‘fysiotherapie’, ‘oefentherapie’, of ‘revalidatiebehandeling’

4.   Voor goed onderzoek is een controlegroep nodig. Voor instellingen waar patiënten zich specifiek aanmelden voor een behandeling is het ethisch niet of nauwelijks te verantwoorden om deze mensen het risico te laten lopen (bij randomisatie) op een minder effectieve behandeling of deze mensen langer op een wachtlijst te zetten.

De wetenschappelijke methode met RCT’s is degelijk. Tegelijk lijkt deze wetenschappelijke methode niet goed geschikt voor het bepalen van de werkzaamheid van (complexe) behandelvormen. RCT’s worden op dit moment gezien als het ultieme instrument voor bewijsvoering. Dat is het in wetenschappelijke context. Ten aanzien van medische zorg is wetenschappelijk onderzoek een veel te zwaar instrument met een te kritisch filter dat veel in praktijk effectieve zorg over het hoofd zal zien.

‘En praktijk’

Dan is er natuurlijk ook het ‘en praktijk’ deel van de voorwaarde. Aan dit ‘praktijk’ deel wordt door het ZIN te weinig aandacht besteed. Het zwaarte punt ligt bij wetenschap, waarvan we hiervoor al hebben vastgesteld dat dit zijn beperkingen kent. De praktijk is echter zo breed dat het voor een organisatie als ZIN erg lastig is hier een goed overzicht over te krijgen. Dit betekent dat zij zich beperken tot wat algemeen gangbaar en gebruikelijk is. En daar zit nu juist een probleem. Je kunt de vraag stellen of wat algemeen gangbaar is, ook de beste behandeling is. Dat veel mensen met pijn bijvoorbeeld fysiotherapie krijgen, wil nog niet zeggen dat fysiotherapie altijd de beste behandeling tegen pijn is.

Door uit te gaan van ‘wetenschap en praktijk’ leggen we een filter over onze dagelijkse zorghandelingen die enerzijds te strikt afgesteld is en anderzijds te grofmazig.

Praktisch toepasbare toetsing

Het kan ook anders. Het is bijvoorbeeld bij veel behandelingen mogelijk ook naar effecten op patiëntniveau te kijken. Neem bijvoorbeeld chronische pijn. Mensen met chronische pijn hebben logischerwijs vooral pijn, maar zijn daardoor ook vaak beperkt in hun dagelijkse activiteiten. Zowel voor pijn als voor beperkingen zijn score-mogelijkheden. Bovendien zijn er wetenschappelijke criteria voor ‘herstel’ aan de hand van deze scores. Er is sprake van klinisch relevant herstel als de eindscore een bepaald aantal punten of een percentage of meer verbeterd is ten opzichte van de beginscore.

Deze methode kan praktisch heel goed werken. Wetenschappelijk kan het als probleem gezien worden dat zorgverleners zelf hun resultaten verzamelen. Echter niet de zorgverleners, maar de patiënt zelf levert de gegevens aan. Een controle groep is hierbij niet nodig. Het gaat er immers om hoe de patiënt de mate van herstel beoordeelt. Dit is overigens iets anders dan patiënt-tevredenheid. Patiënten kunnen heel tevreden zijn over hun behandeling, ook als die niet-effectief is. Het gaat hier echt over het behandel-effect. Als een behandeling leidt tot duurzaam herstel, dan is die aanpak blijkbaar effectief. Het gaat dus niet om wetenschappelijk effectief. Het gaat om individueel en maatschappelijk effectief.  

Bij chronische klachten is er nog een reden waarom een controle groep niet nodig is. Het niet spontaan herstellen van de klacht is nu eenmaal inherent aan een chronische probleem. Er treedt zelden spontaan herstel op. Als een chronische patiënt herstelt tijdens een behandeling, dan kan aangenomen worden dat herstel in hoge mate bereikt wordt door die behandeling.

‍