Intensive Care voor Covid-19 patiënten
De laatste maanden is de wereld overvallen door een pandemie. Het Covid-19 virus slaat hard om zich heen. Voor sommigen bekent besmetting het doormaken van een griep, terwijl veel anderen eraan overlijden. Er is ook een groep mensen die een, soms langdurige, intensive care (IC)-periode met kunstmatige beademing nodig heeft om de Corona-infectie te kunnen overleven. Na de IC-periode blijken deze patiënten bijzonder verzwakt en lopen zij niet zelden ook mentaal tegen allerlei problemen aan.
Revalidatie na Covid-19
De reactie van de (para-)medische wereld op deze groep patiënten met een nieuw soort aandoening is bijzonder. In no-time worden er vanuit verschillende instellingen revalidatiebehandelingen aangeboden, zijn er opleidingen voor fysiotherapeuten in het behandelen van ex-Corona patiënten. Dit zijn allemaal nobele initiatieven. De vraag die echter gesteld kan (en moet) worden is waar de kennis vandaan komt waarop deze behandelingen zijn gestoeld.
Als deze programma’s worden nagelopen zijn er drie bronnen te onderscheiden: longrevalidatie met het accent op ademfunctie, hersteltraining na IC-behandeling en algemene re-conditionering voor ernstig verzwakte mensen. Daar tussendoor lopen psychologische programma’s gericht op traumaverwerking, rouwverwerking en andere vormen van herstel van mentale balans.
Veel van de fysieke herstelprogramma’s zijn gebaseerd op het principe: gradueel opbouwen van de verminderde functie zonder de patiënt te forceren of overvragen. Zo worden ademhaling en dagelijkse handelingen, ondersteund met kracht en conditietraining uitgevoerd. En gelukkig, in veel gevallen is dit na soms maandenlang hersteltraject succesvol.
Effectieve aanpak?
Toch is de vraag te stellen of dit nu de meest effectieve aanpak is. Is het een aanpak die gebaseerd is op specifieke kennis en inzichten over wat er precies met ex-Covid-19 patiënten gebeurt? Want welke inzichten zijn er over de verschijnselen en impact van Covid-19? En wat weten we van het effect van kunstmatige beademing? Van Covid-19 weten we nog niet veel omdat het zo’n nieuw virus is. En wat we denken te weten is veelal afgeleid van onze kennis van andere virussen zoals bv. SARS. Van kunstmatige beademing weten we dat er zware bijverschijnselen kunnen zijn. Zo bestaat er een groot risico dat longblaasjes door het beademen kapot gaan en verloopt de gas-uitwisseling problematisch. Dat komt omdat beademen met aanzienlijke overdruk gebeurt.
Lichamelijke consequenties van kunstmatige beademing
Laten we bij dit gegeven eens even stil staan: Het contrast tussen normale ademhaling en kunstmatige beademing die plaats vindt op basis van overdruk.
Bij een normale ademhaling wordt de ruimte in de borstholte vergroot waardoor er een onderdruk ontstaat ten opzichte van de buitenlucht. Hierdoor wordt lucht de longen ingezogen. De onderdruk opent de ductus alveolaris en ontplooit de alveoli. Bij beademen daarentegen wordt er onder druk een gasmengsel in de longen geperst. Omdat er geen onderdruk is wordt de ductus alveolaris niet geopend en de alveoli niet ontplooid. Als gevolg hiervan kunnen zich atelectasen vormen.
Waarom hoge overdruk?
Een vraag die gesteld kan worden is waarom kunstmatige beademing met zo’n relatief hoge druk moet plaatsvinden. Het meest gebruikte argument is dat die druk noodzakelijk is omdat de weerstand in de longen (ductus alveolaris en alveaoli) overwonnen moet worden. Er is echter nog een ander probleem waar vreemd genoeg weinig aandacht voor is: Om lucht in de longen te krijgen moet ook bij kunstmatige beademing de ruimte in de borstholte vergroot worden. Dat kan door het uitzetten van de ribben en het in de buikholte verplaatsen van het diafragma. Zowel bij het uitzetten van de ribben als het verplaatsen van het diafragma moet een aanzienlijke weerstand overwonnen worden. Hiervoor is ook de aanzienlijke overdruk noodzakelijk.
Samenwerking diafragma en buik
In geval van het diafragma is er nog een bijzondere bijkomstigheid. Bij een normale (buik-) ademhaling is er een samenwerking tussen het diafragma en de buikwand. Omdat de buikinhoud beschouwd kan worden als een niet-comprimeerbare vloeistofkolom moet de buikwand ontspannen om het diafragma ruimte te geven om in de buikholte te kunnen zakken. Hiervoor zijn er in ons zenuwstelsel verbanden tussen de innervatie van het diafragma en de buikspieren. Het is bekend dat bij rug- en bekkenklachten de motorcontrole van de buikspieren verandert.
Verstoorde aansturing van diafragma en buikspieren?
In het kader van IC behandelde ex-Corona patiënten kan de volgende relevante vraag worden gesteld: in hoeverre is, na een langere periode kunstmatig beademd te zijn, de aansturing van samenwerking tussen diafragma en buikspieren verstoord? Indien hier sprake van is zouden trainingsprogramma’s zoals van toepassing op rug- en bekkenklachten mogelijk ook van toepassing kunnen zijn op de revalidatie van ex-Corona patiënten. De eerste ervaringen binnen het Spine & Joint Centre bij patiënten die buikoperaties hebben ondergaan geven in die richting positieve aanwijzingen. In de volgende column zullen we dieper ingaan op de onderliggende mechanismes van de interactie tussen diafragma en buikwand in relatie tot ademhaling.
Lees hier deel 2 van deze serie: https://www.spineandjoint.nl/publicaties/revalidatie-van-ex-covid-19-patienten-deel-2/